新潟市の新潟市民病院で、看護師が入院中の女性患者（７０）の肺に誤って栄養チューブを挿入したため、女性が肺炎症状を起こして死亡していたことが２３日、分かった。同病院は誤挿入と死亡の因果関係を認め遺族に謝罪した。 同病院などによると、女性は８月上旬に救急車で搬送されて入院。今月１４日、看護師が鼻から食道を通して胃に挿入する栄養チューブを、間違って気管から肺へ通し、栄養剤が肺に入った。女性は肺炎の症状を起こし、救命措置がとられたが２１日に死亡した。 看護師はチューブが正常に挿入されたかどうか音を聞くなどして確認する作業をしたが、誤挿入に気が付かなかったという。 (産経新聞 Sankei Web 09/23 17:07)
お亡くなりになった女性が「どういう状態にあったか？」記事だけでは定かではないが、おそらく「嚥下」が、極端に悪いか？出来ないか？により、Drが「経口摂取」を諦めて？鼻からの「経管栄養」に切り替えたのだろう。それにより、挿入する「チューブ」が、手違いにより「気道」と「食道」とを、取り違え挿入された為に、「誤嚥性肺炎」症状を引き起こしてしまったという事ではないか？。。。
お亡くなりになった方は、大変「お気の毒」であるが、もとより「お年寄」は「食道」が細い。。「すんなり」入れば良し？「なかなか」入らない方も多いとされる。特に背中が屈曲している方などは大変とか？熟練の看護士さんとて？大苦労される現状は多いらしい。。。
しかも？記事の方の様に？最悪に至らずとも 『 ひやり、はっと 』 の類で止まる事例は、日本中で、毎日の様に起きているのではないか？この種の事故は、管が 「正しく入ったか？どうか」 の「確認」が、最終的な事故防止の「決め手」 となるだけに？複数による 「チェック体制」 が急務といえる。。。
もしくは？一層のこと。「経管」を諦めて？「胃ろうカテーテル」にする方が、素人目に見ても？よっぽど「安全」と映るのだが？。。何れにしても？Drも？一律的な判断はしないと思われるが、素人目に見れば？70歳以上にもなる方が「胃ろう」を回避し、「経管」に拘って見ても？果して将来？どの程度のADLが回復するか？つい疑問に感じてしまうのだが。。。
しかしながら、それは兎も角。現在は何処の病院や施設でも？多かれ少なかれ医師や看護士の不足が顕在化している。その意味で、本来、有ってはならぬ事とはいえ？「ゆとり」がない事が？間接的に「医療ミス」を誘発する背景になっている？とも考えられる。勿論、すぐさま、当病院がそうであったなどとは？言えないが？もしその様な事が有れば？これもまた形を変えた「罪作り？」と言えまいか？。。。
私的には、将来、医療の世界にも、ますます「機械化」が進み？ミスのない正確な医療が整う事を「ひたすら」願うものだが、例えそうなっても？最後は？「マンパワー」が決め手には変わりはない。今回、小泉さんの判断もあって、海外の一部「看護士」にも？門戸を開く形を取られたが、次期政権は、急がれる「教育改革」と併せ、苦悩する医療現場の「改善」も？視野に置いて頂きたいものである。。。。
